Рак щитовидной железы
Рак щитовидной железы
Рак щитовидной железы – заболевание, составляющее 1-3% всех злокачественных новообразований и являющееся наиболее распространенной формой злокачественных опухолей эндокринной системы. Несмотря на столь небольшой процент, число больных раком щитовидной железы в мире неуклонно растет. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) каждые 20 лет идет увеличение заболеваемости раком щитовидной железы в два раза. Особенностью РЩЖ является то, что он встречается в любом возрасте и в 3-5 раз чаще у женщин, а у детей он является одной из самых частых эпителиальных злокачественных опухолей.Улучшение методов диагностики и появление в арсенале врачей современной диагностической аппаратуры привели к тому, что в последние 10-15 лет обнаруживается все больше медленнорастущих опухолей малого размера, которые ранее не диагностировались. Тем не менее, у каждого пятого пациента при первичном обращении выявляются распространенные формы заболевания.
Причины возникновения рака щитовидной железы
Одной из причин развития рака щитовидной железы является воздействие неблагоприятных экологических факторов. Чернобыльская катастрофа, авария на АЭС «Фукусима-1» в Японии, другие атомные аварии – события, оказавшие влияние на увеличение числа пациентов с патологией щитовидной железы.
У лиц, подвергшихся в детстве облучению головы и шеи по поводу различных заболеваний (тимома, аденоиды, лимаденит, угревая сыпь и т.д.) в дальнейшем выявляется рак щитовидной железы, по данным различных авторов, от 19 до 25% случаев. Следующая причина – это высокий уровень тиреотропного гормона. К этому ведет нехватка йода в организме. Ростовская область является эндемичным регионом, так как в почве, воде, а следовательно, и в пище отмечается недостаток йода. Это приводит к снижению функции щитовидной железы, т.е. гипотиреозу и, как следствие, к избыточной продукции тиреотропного гормона, вызывающего пролиферацию эпителия железы и появлению узловых образований. Третья, немаловажная причина — это генные мутации, то есть наследственные формы рака, которые составляют около 4 % всех карцином щитовидной железы. Наличие заболеваний щитовидной железы у кровных родственников в несколько раз повышают частоту возникновения таковых у последующих поколений.
Предшествующими заболеваниями рака щитовидной железы у подавляющего большинства больных являются доброкачественные новообразования щитовидной железы (зоб, аденома, пролиферирующая цистаденома), реже рак может развиваться на фоне неизмененной железы. Особую склонность к озлокачествлению проявляет пролиферирующая папиллярная цистаденома.
Опухоли щитовидной железы делятся на доброкачественные (фолликулярная и папиллярная аденома) и злокачественные.
Виды рака щитовидной железы
Рак щитовидной железы подразделяют на:
•папиллярный (около 76%)
•фолликулярный (около 14%)
•медуллярный (около 5-6 %)
•недифференцированный и анапластический рак (около 3,5-4%)
Реже встречается саркома, лимфома, фибросаркома, эпидермоидный рак, метастатический рак, на долю которых приходится 1-2 % от всех злокачественных новообразований щитовидной железы.
Папиллярный рак щитовидной железы
Этот рак встречается как у детей (реже), так и у взрослых, достигая пика заболеваемости в возрасте 30-40 лет. Соотношение заболевших женщин и мужчин 3:1.Характерна высокая частота регионарного метастазирования(до40%),отдаленные метастазы(в легкие, кости, печень и др.органы) встречаются реже(до 4%) и лишь спустя длительное время.
Фолликулярный рак щитовидной железы
Встречается у взрослых, чаще в возрасте 50-60 лет. Среди женщин встречается чаще-9,3:1. Течение фолликулярного рака более агрессивное, чем папиллярного. Регионарные метастазы развиваются реже(6,4%),отдаленные чаще(9,6%),особенно в кости.
Медуллярный рак щитовидной железы
Средний возраст больных 45лет,преобладание больных женщин небольшое 1,3:1.Медуллярный рак по течению более агрессивен по сравнению с папиллярным и фолликулярным раком. Регионарные метастазы наблюдаются часто (до 82,5%), отдаленные-реже (3,5%).Может возникать спонтанно или как проявление синдрома Сиппла и Иценко-Кушинга, характеризующихся сочетанием медуллярного рака щитовидной железы, феохромоцитомы надпочечника, гиперплазии или аденом паращитовидных желез, марфаноидного фенотипа и др. Клетки медуллярного рака способны вырабатывать гормон кальцитонин, повышенный уровень которого определяется в крови больных.
Анапластический (недифференцированный) рак щитовидной железы
Обычно возникает после 60ти лет. Это агрессивная опухоль, которая быстро прорастает окружающие ткани и дает отдаленные метастазы. Почти все больные умирают в течении 6-8месяцев.
Реже встречаются метастазы злокачественной опухоли в щитовидную железу. К таким опухолям относятся меланома, рак молочной железы, желудка, легких, поджелудочной железы, кишечника, а также лимфомы.
Лимфомы относятся к быстрорастущим опухолям. Лимфома — диффузная опухоль, которая может возникнуть на фоне предшествующего аутоиммунного тиреоидита, в связи с чем имеются большие трудности в дифференциальной диагностике этих двух заболеваний. Лимфома может возникать в щитовидной железе и как самостоятельное заболевание. Заболевание встречается, как правило, у взрослых, щитовидная железа быстро увеличивается в размерах, вовлекая в процесс лимфатические узлы и вызывая симптомы сдавления органов шеи и средостения. Следует подчеркнуть, что лимфома является лишь одной из быстрорастущих опухолей щитовидной железы, которая хорошо отвечает на терапию.
Заслуживает особого внимания так называемый «скрытый»рак. Это случаи, когда опухоль имеет размеры менее 1см и клинически не определяется. Основным проявлением могут быть регионарные метастазы(до 90%),реже-отдаленные(1,5-2%).Иногда «скрытый рак» обнаруживается случайно при операциях по поводу доброкачественных образований щитовидной железы(4,5-15,8%) или же является случайной находкой патологоанатома. Это медленно растущие узелки малого диаметра создают ошибочное мнение об их относительной безопасности. Существует много наблюдений, которыми могут поделиться опытные онкологи, когда долго существовавший узелок в щитовидной железе начинает бурно расти, метастазировать и приводить пациента к смерти.
Своеобразие клинической картины рака щитовидной железы в том, что на ранних стадиях развития нет патогномоничных симптомов, и нередко имеется сочетание с сопутствующей патологией щитовидной железы. Большинство пациентов обычно жалоб не предъявляют. Иногда пациенты жалуются на дискомфорт в области шеи или на самостоятельно обнаруженный узел в этой области. Жалобы на увеличение лимфатических узлов шеи являются первым признаком метастазирования рака щитовидной железы. Увеличенный лимфатический узел на шеи и узел в щитовидной железе могут говорить о раке и наличии метастаза в шейном лимфатическом узле. В дальнейшем в опухолевый процесс вовлекаются мышцы шеи, клетчатка и сосудисто-нервный пучок. На коже появляется густая сеть резко расширенных вен. Изменение голоса и появление затрудненного глотания в большинстве случаев являются поздними симптомами и появляются при сдавлении опухолью близлежащих структур-трахеи, гортани и пищевода. При прогрессировании процесса нарастают симптомы дыхательной недостаточности, что требует выполнения транстуморальной трахеостомии, являющейся порой сложной задачей и для опытных хирургов, не говоря уже о плохом прогнозе заболевания для пациента.
Симптомы рака щитовидной железы
Необходимо помнить о том, что рак щитовидной железы может сочетаться с другими злокачественными опухолями. Так, у женщин рак щитовидной железы сочетается с карциномами молочных желез, женской половой сферы (маточных труб, яичников, эндометрия). У мужчин рак щитовидной железы наиболее часто сочетается с карциномами почек, предстательной железы, легких, желудочно-кишечного тракта.
В последние годы многие исследователи указывают, что рак щитовидной железы может протекать с картиной тиреотоксикоза и наличие последнего еще не исключает рака щитовидной железы, как это считалось раньше.
Таким образом, ранняя диагностика данного заболевания имеет большое значение. Существуют простые приемы, которые люди могут применять самостоятельно. Необходимо, став перед зеркалом, пить воду небольшими глотками и при глотании смотреть на свою шею. Если при этом отмечается ассиметрия, припухлость в области щитовидной железы, следует немедленно обратиться к врачу.
Наличие любого узлового образования в щитовидной железе является сигналом для врачей в плане онкологической настороженности и проведения необходимого обследования. Ведущее место отводится ультразвуковому исследованию..При выявлении узлов 10мм и более показано проведение тонкоигольной пункционной биопсии под УЗИ-контролем. Чувствительность метода в отношении рака составляет 90-95%.Без проведения тонкоигольной биопсии дальнейшее грамотное планирование лечения пациента невозможно, поскольку только раннее выявление рака позволяет успешно с ним бороться.
При обнаружении узла менее 1см пункционную биопсию необходимо выполнить при косвенных УЗИ-признаках злокачественности (нечеткие контуры, размытые границы узла, авскулярность или наличие патологических сосудов, гипоэхогенность и т.д.),а также у лиц:
• проживающих на радиационно-загрязненных территориях;
• получавших ранее облучение головы и шеи с лечебными целями;
• имеющих случаи рака ЩЖ в семье (особенно медуллярный рак);
• все мужчины;
• все дети;
• молодые женщины (до 35 лет).
Данные группы больных при наличии в щитовидной железе даже непальпируемого узлового образования менее 1 см должны быть обследованы с использованием всех основных методов, применяемых при узловом зобе.
Дополнительные методы (радиоизотопное исследование щитовидной железы, компьютерная томография, лабораторные исследования и т.д.) определяются врачом по показаниям.
Основным методом лечения является хирургический, предполагающий выполнение тиреоидэктомии , при наличии регионарных метастазов дополняемой шейной лимфодиссекцией.
К дополнительным методам относят лечение радиоактивным йодом, дистанционная гамма-терапия. Тактика лечения определяется врачом-онкологом в зависимости от морфологического строения опухоли и распространенности процесса.
Химиотерапия не оказывает выраженного лечебного эффекта
После операции большая часть пациентов становятся радикально излеченными. Далее встает вопрос о реабилитации. Вопросы реабилитации больных, получивших радикальное лечение по поводу РЩЖ, в литературе мало освещены. Между тем, как известно, РЩЖ часто поражает молодых людей, находящихся на пике социальной и творческой деятельности. Длительное сохранение работоспособности у больных после радикального лечения по поводу РЩЖ дает основание считать большинство их трудоспособными: 77% пациентов через 1-4 месяца после операции возвращаются к профессиональному труду (по данным врачебно-трудовой экспертизы).Важным является послеоперационная адекватная заместительная терапия гормональными препаратами. Щитовидная железа продуцирует гормоны, которые в организме человека ответственны за окислительно-восстановительные процессы. При их недостатке нарушается умственная деятельность, страдают нервная, костная, сердечно-сосудистая системы, иммунитет, а также репродуктивная функция. После операции возможно возникновение такого осложнения как гипопаратиреоз. В этом случае страдают паращитовидные железы, отвечающие за кальциевый обмен, которые находятся рядом с щитовидной железой. При снижении уровня кальция в крови у пациентов могут развиться судороги. Необходимо следить за уровнем кальция в крови и принимать препараты кальция и витамина D3 для предупреждения остеопороза. Большое значение имеет реабилитация иммунной системы. У всех онкологических больных имеет место иммунодепрессия. Чтобы повысить иммунитет, следует вести здоровый образ жизни, правильно питаться, заниматься физической культурой и спортом . В качестве иммунных препаратов следует принимать пробиотики, которые повышают общую резистентность организма и другие препараты, содержащие бифидум и лактобактерии, которые нормализуют микрофлору желудочно-кишечного тракта. Не менее актуальна психологическая реабилитация. У многих пациентов, излеченных от рака щитовидной железы, имеет место снижение толерантности к стрессу, и хотя они находятся в стадии выздоровления, тем не менее испытывают тревогу, страх, у них снижена устойчивость к стрессовым ситуациям. Это имеет большое значение, так как нормализация психологического статуса необходима для предупреждения рецидива заболевания.
Таким образом, рак щитовидной железы ,несмотря на относительную редкость и относительно благоприятное течение, является довольно актуальной проблемой современной онкологии и требует повышения онкологической грамотности населения и высокого профессионализма врачей, выполняющих его диагностику лечение.